Ορισμός ΚΕΝ

Το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο (ΚΕΝ) είναι το σύστημα αποτίμησης των υπηρεσιών υγείας μέσω πίνακα κοστολόγησης με συγκεκριμένη κωδικοποίηση κατηγοριοποίησης ποικίλων νοσηλειών και θεραπειών του ανώτατου ποσού που πληρώνει το Δημόσιο σε Δημόσια Νοσοκομεία και σε ιδιωτικά Nοσοκομεία που είναι σε σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ.

Αντί να χρεώνεται δηλαδή ξεχωριστά κάθε υπηρεσία (π.χ. εξετάσεις, υλικά, φάρμακα, διαμονή), με το ΚΕΝ ορίζεται ένα συνολικό ποσό αποζημίωσης για την αντιμετώπιση μιας συγκεκριμένης ιατρικής πάθησης που παραπέμπει σε μέγιστη διάρκεια νοσηλείας (ΜΔΝ) με ή χωρίς επιπλοκή του ανάλογου περιστατικού. Ισχύει δε με το ΦΕΚ 946/ 27 Μαρτίου 2012 με μετέπειτα επικαιροποιήσεις αυτού.

Πώς προέκυψε και εφαρμόστηκε στην Ελλάδα το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο

Η εφαρμογή του ΚΕΝ είναι βασισμένη στο διεθνώς καθιερωμένο πρότυπο του συστήματος ‘’Ομοειδών Διαγνωστικών Ομάδων’’ Diagnosis Related Groups (DRGs), που ανακαλύφθηκε την δεκαετία του 70 από ερευνητές στο πανεπιστήμιο Yale των HΠΑ αλλά εφαρμόστηκε για πρώτη φορά 13 χρόνια μετά.

Χρησιμοποιείται ευρέως σε αρκετές χώρες της Ευρώπης και τις ΗΠΑ, για τον έλεγχο κόστους και την τυποποίηση των αποζημιώσεων. Στην Ελλάδα, το σύστημα εισήχθη επίσημα το 2011, στο πλαίσιο των μνημονιακών υποχρεώσεων για τον εξορθολογισμό του κόστους στον τομέα της υγείας.

Το ελληνικό σύστημα ΚΕΝ βασίζεται στην Αυστραλιανή εκδοχή η οποία είναι και η πιο διαδεδομένη σε πολλές χώρες ανά τον κόσμο και αποτελεί τη βάση του υπολογισμού ενός νοσηλίου στο σύνολο των ασφαλιστικών ταμείων, μετά την ενοποίησή τους στο κομμάτι της υγείας ( εκτός κάποιων μεμονωμένων για την ώρα ταμείων, όπως ο ΕΔΟΕΑΠ τα οποίο δεν έχει ενταχθεί ακόμα).

Ο πρώτος φορέας που το εφάρμοσε ήταν το Υπουργείο Υγείας, σε συνεργασία με τον ΕΟΠΥΥ ( Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας ), με σκοπό να αντικαταστήσει το παλαιό, ασαφές σύστημα ημερήσιας νοσηλείας που οδηγούσε σε υπερκοστολογήσεις και αδιαφάνεια.

Ποιος είναι ο ρόλος του ΚΕΝ

Το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο δίνοντας την τιμή, προσδιορίζει τα γενικά έξοδα νοσηλείας και τις αμοιβές των ιατρών, χωρίς να κάνει διαχωρισμό ανά ειδικότητα και αποσκοπεί:

✅ Στον καθορισμό ενιαίων χρεώσεων για τις ίδιες ιατρικές πράξεις σε όλα τα νοσοκομεία του ΕΣΥ.
✅ Στην ορθολογική διαχείριση των πόρων του συστήματος( συγκράτηση νοσοκομειακού κόστους, περιορισμός των αριθμό νοσηλειών και απελευθέρωση κλινών για νέους ασθενείς)
✅ Στην ισότητα μεταχείρισης των ασθενών ως προς τις καλύψεις του ασφαλιστικού τους φορέα. Ακόμα οι εργαζόμενοι που το προηγούμενο έτος είχαν κατ’ ελάχιστον 50 ένσημα και συνεπώς δικαιούνται ασφάλιση δημοσίου για όλο το επόμενο επερχόμενο έτος, καθώς και οι ανασφάλιστοι έχουν δικαίωμα πρόσβασης μέσω ΚEN, όχι, όμως, οι δεύτεροι στα ιδιωτικά νοσοκομεία.
✅ Δικαιότερη απόδοση των εσόδων στα νοσοκομεία ανάλογα με το έργο τους και στην παροχή κινήτρων σε αυτά για την αύξηση της ανταγωνιστικότητάς τους.

Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασφαλισμένος για το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο

Αν νοσηλευτεί είτε σε δημόσιο είτε σε ιδιωτικό νοσοκομείο, είναι σημαντικό να γνωρίζει τα εξής:

➤ Σε Δημόσιο Νοσοκομείο

Δεν υπάρχει καμία επιπλέον συμμετοχή του πολίτη, αρκεί να αποδεχτεί τις παροχές που του προσφέρονται μέσω του δημοσίου νοσοκομειακού συστήματος και να τις κάνει χρήση. Δεν μπορεί να τροποποιήσει κάτι, δεν μπορεί να αναβαθμίσει την υπηρεσία και δεν μπορεί να επιλέξει τον χειρουργό γιατρό και αναισθησιολόγο ( αν π.χ. πρόκειται για επείγουσα χειρουργική επέμβαση).

• Ο ΕΟΠΥΥ ως ασφαλιστικός φορέας όλων των εργαζομένων και των ανασφάλιστων αποζημιώνει το νοσοκομείο μόνο βάσει του ΚΕΝ που αντιστοιχεί στη διάγνωση.
• Σε αντίθεση, η ιδιωτική Ασφάλιση καλύπτει τυχόν έξοδα που δεν καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ ( π.χ. αναβάθμιση δωματίου, υψηλότερες αμοιβές ιατρών ανά κατηγορία κ.λπ.).
• Ο δημόσιος φορέας μέσω του ΚΕΝ δεν συμμετέχει καθόλου για περιπτώσεις αισθητικών επεμβάσεων και για δαπάνες που δεν είναι ευρέως διαδεδομένες και επιστημονικά δόκιμες, όπως και για θεραπείες που δεν έχουν αναρτηθεί στο Παρατηρητήριο Τιμών και δεν έχουν κοστολογηθεί με αντίστοιχη νομοθετική πράξη και απόφαση του δημοσίου.

➤ Σε Ιδιωτικό Νοσοκομείο

Αυτό που πρέπει να κατανοηθεί εδώ είναι ότι εάν επιλέξει ο πολίτης την νοσοκομειακή του περίθαλψη του σε ένα ιδιωτικό θεραπευτήριο, ανάλογα με την αιτία της νοσηλείας του το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο το οποίο δικαιούται μέσω της δημόσιας ασφάλισης του, θα συνεισφέρει το 70% του αναγραφόμενου ποσού της αντίστοιχης κωδικοποιημένης κατηγορίας.

• Το κόστος μπορεί να είναι πολλαπλάσιο του ΚΕΝ.
• Αν έχει ιδιωτικό ασφαλιστήριο με κάλυψη εξόδων νοσηλείας, η Ασφαλιστική Εταιρεία καλύπτει το ‘’πραγματικό κόστος βασιζόμενη σε συνήθη και λογικά έξοδα’’, όχι το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο, ανάλογα με το ασφαλιστήριο.
• Εάν δεν έχει ιδιωτικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο, θα ληφθεί υπόψη το ΚΕΝ, εφόσον το ιδιωτικό νοσοκομείο ή η κλινική είναι σε σύμβαση με τον ΕΟΠΠΥ και δικαιούται την παροχή ως εργαζόμενος/η, αλλά ενδέχεται να πληρώσει την διαφορά του συνόλου των νοσοκομειακών εξόδων και των αμοιβών των ιατρών από την τσέπη σου.

Πρακτικό Παράδειγμα: Αφαίρεση Χολής (Χολοκυστεκτομή)

Παρατήρηση: Αν το ιδιωτικό συμβόλαιο καλύπτει “με χρήση ΚΕΝ”, τότε η ασφαλιστική εταιρεία θα αποζημιώσει τη διαφορά των €3.160 Αν παρέχει πλήρη κάλυψη εξόδων νοσηλείας, τότε καλύπτεται ολόκληρο το ποσό των 4.000 € σύμφωνα το πίνακα παροχών και τους όρους του κάθε συμβολαίου.

Συμπεράσματα

Το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο αποτελεί βασικό εργαλείο διαφάνειας και ελέγχου στο κόστος νοσηλείας, όμως δεν σημαίνει ότι καλύπτει πάντα τα πραγματικά έξοδα, ειδικά στον ιδιωτικό τομέα. Γι’ αυτό:

✅ Μάθε τι καλύπτει η ασφάλειά σου.
✅ Ζήτησε εκ των προτέρων προσφορά από το νοσοκομείο.
✅ Συμβουλεύσου τον ασφαλιστικό σου σύμβουλο για να μη βρεθείς προ εκπλήξεως.

Αναζήτηση ΚΕΝ http://kenicd.e-healthnet.gr/
Έκθεση ελέγχου

Η Γεωργία Καρνέζη είναι Πιστοποιημένη Ασφαλιστικός Σύμβουλος από το 1995 και ειδικεύεται στις Ατομικές και Επιχειρηματικές Ασφαλίσεις. Εάν θέλετε να αξιοποιήσετε την δυνατότητα της Δωρεάν Συμβουλευτικής καλέστε την στο 6944 – 351 209 ή στείλτε E–mail στο karnezig@insurancetime.gr